EXAMEN DEL TORAX
La exploración física o examen físico es el conjunto de
procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que
realiza el médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista
clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén
relacionados con los síntomas que refiere el paciente. En la suma de estos
datos de anamnesis y exploración física, registrados en la historia clínica, se
apoya la construcción de un diagnóstico médico o juicio clínico inicial a partir del cual se
solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el
diagnóstico de un síndrome o enfermedad.y también La exploración física o
examen físico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma general, o
especializarse más concretamente en los síntomas que refiere el paciente en un
determinado sistema o aparato.
Clásicamente la
exploración física es percepción de los signos del paciente relacionados con un
síndrome o enfermedad por los sentidos del médico. Se compone de:
Posicion
Inspeccion
Palpacion
Auscultacion
Percusion
Movimiento respiratorios
Tipo de respiratorio
Disnea.ortopenea
Taquipnea.bradipnea
Taquipnea, bradipnea
Hiperpnea, hipopnea
Rápida y superficial
Respiración de kussmaul
Respiración de Cheyne-Stokes
Respiración Biot respiración Ataxia
Inspeccion
Palpacion
Mediante
la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del
tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la
mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le
solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres).
Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del
tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la
intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona
que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte), el grosor de la
grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se
interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay
aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente;
si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente). Se llama frémito a las vibraciones que se
logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la
transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras
inflamadas, soplos cardíacos.
Percusion
En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.
En la región paraesternal izquierda, entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un área de matidez que corresponde al corazón.
Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida.
Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmón afectado, que hacia la línea axilar asciende, determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posición, la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido.
Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.
En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.
Auscultación
Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Aparentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torácica.
Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más gruesa.
Lesiones de la pared toraxica:
Deformidades:
ToraX en tonel
Pecho plano
Pectus exacavalum
Pecho en aquilla de vapor
Atelectasia
pulmonary
Concepto
Temperature y pulso
Tabique
Ruidos respiratoria
Matidez
Limitacion movimiento diafragma
Abcesos
pulmonary
Concepto
Etiologia
Aspiracion
Embolus
Necrosis
Fiebre
Tos
Dolor toraxico
Ruido respiratorio
Abceso
subdiafragmatico
Concepto
Fiebre y dolor
Diafragma fija
Derrame pleural
Matidez hepatica elevada
palpacion
Costilla
fracturada
Concepto y etiologia
Movimiento respiratoria limitados doloroso
Dolor al comprimir costillas
Cupitacion tejido subcutaneous
Identificacion Costilla rota
Maniobra de compression
Separacion
costociondral
Fractura de estrenon
Estiologia
Dolor intemso
Respiracion rapida y superficiales
